Профессиональная доула поддерживает женщину в родах. Профессиональных доул учат непрерывному индивидуальному уходу, также они оказывают информационную, физическую и эмоциональную поддержку роженице и её близким.
Что делает доула?
Доула заботится о роженице и поддерживает её во время родов. Её главная роль — дать непрерывную поддержку матери в течение всех родов, независимо от способа родов и от тех решений, которые принимает роженица. Поддержка в родах определяется как терапевтическое присутствие другого человека, в это время происходит взаимодействие между доулой и клиенткой, при котором доула заботится о клиентке (Jordan,2013).
Потребность в контакте и безопасности (безопасном контакте) - базовые потребности любого человека, от младенца до взрослого.
В 2002г Стивен Порджес, при описании поливагальной теории, впервые ввел термин “социальная нервная система”. Мы социальные существа, развиваемся посредством зеркальных нейронов. Мы копируем поведение друг друга, учимся друг у друга, считываем сигналы опасности, улавливаем изменения в гормональной системе другого, можем “заражаться” состоянием другого и способны регулироваться об нервную систему стабильного Другого. Это называется ко-регуляцией.
У человека есть потребность в присутствии стабильного Другого, об состояние которого можно замедлиться, успокоиться и принять взвешенное решение, в случае стрессовых ситуаций. Это хорошо видно на примере диадных отношений матери и ребенка, терапевта и клиента.
Телесное присутствие стабильного Другого (т.е. способного к саморегуляции) - это подход основанный на соматической психологии, который обучает осознавать собственное тело и соматические процессы в нем. Быть внимательным к Другому и качеству контакта между ними. А самое главное, как через освоение навыков саморегуляции, можно сохранять телесное присутствие и не разрывать контакт, в стрессовых ситуациях. Данные навыки также позволяют регулировать состояние роженицы и партнера, тем самым оказывая позитивное влияние на процесс родов.
Важно, что роль и действия доулы напрямую связаны с беременностью и родами женщины, и только с ними! Это называется первенством интересов. Другими словами, главную ответственность доула несёт перед своей клиенткой. А не перед сотрудниками страховой компании, медсестрой, акушеркой или врачом.
Доула может поддерживать женщину в родах, основываясь на потребностях женщины в эмоциональной, физической и информационная поддержке.
Физическая поддержка очень важна, так как она дает рожающей женщине чувство комфорта, уверенности и некоторого контроля. Какую физическую поддержку может оказывать доула:
Прикосновения — массаж, надавливание на определённые зоны, массаж ребозо
Создание спокойного пространства — например, доула может приглушить свет, задёрнуть занавески, принести воды, укрыть или раскрыть и тд.
Помощь в использовании воды (душ, ванна)
Использование холода и тепла
Помощь женщине с перемещением (дойти до туалета, дойти из туалета)
Снабжение кубиками льда, пищей, питьём
Эмоциональная поддержка помогает роженице чувствовать себя окруженной вниманием и снимает изоляцию с непростых переживаний во время родов. Одна из главных целей доулы — заботиться об эмоциональном здоровье женщины и усиливать её способность сохранить хорошие воспоминания от родов. Доула может давать эмоциональную поддержку женщине и её партнёру следующим образом:
Находиться с женщиной непрерывно
Подбадривать
Разделять чувства
Помогать женщине увидеть ситуацию под другим, более позитивным углом
Быть рядом
3аботиться
Помогать роженице и её партнёру сохранять поддерживающий альянс
Давать обратную связь после родов и с эмпатией выслушивать молодую маму
Информационная поддержка помогает роженице и её партнёру получать информацию о течении родов, а также обеспечивает доступ к данным доказательной медицины о различных опциях в родах. Аспекты информационной поддержки включают в себя:
Сопровождение роженицы и её партнёра в родах
Предложение различных техник дыхания, расслабления, свободного поведения, позиций (что одинаково важно как в родах с эпидуральной анестезией, так и в родах без неё)
Помощь в поиске материалов доказательной медицины о различных опциях во время беременности и родов.
Помощь в разъяснении хода медицинских процедур перед тем, как они проводятся для принятия взвешенного решения;
Помощь партнеру в понимании того, что происходит с роженицей (например, объяснение, почему она звучит так или иначе).
Основная задача Доулы - повысить удовлетворенность женщины своими родами. Как показывают исследования, именно этот показатель играет ключевую роль в послеродовом периоде, оказывая влияние на успешность грудного вскармливания и формирования здоровой привязанности. На удовлетворенность родами влияет степень участия самой женщины в процессе родов и принятии самостоятельных решений. Поэтому Доула может:
Мотивировать женщину и партнёра задавать вопросы и озвучивать свои предпочтения
Спрашивать женщину о её желаниях
Поддерживать роженицу в её решении
Привлекать внимание медперсонала к словам женщины, если ими пренебрегают, игнорируют или не слышат
Создать пространство и время для будущих родителей, чтобы они могли задавать вопросы, собирать данные доказательной медицины и принимать решения без давления извне
Упростить общение родителей и медицинских работников
Научить женщину и её партнёра эффективным техникам коммуникации
Если роженица не знает, что медицинский специалист собирается прибегнуть к вмешательству, доула может обратить внимание женщины на то, что те собираются делать, и спросить роженицу, нет ли у неё вопросов о происходящем.
3ащита интересов определяется как поддержка роженицы в её праве принимать решения относительно своего тела и своего ребёнка.
Что НЕ входит в поддержку доулы?
Дoулы не являются медицинскими специалистами, и поэтому они не осуществляют:
Клинические манипуляции — влагалищное исследование или КТГ
Диагностику, медицинские назначения
Принятие решений за клиента (как медицинских, так и иных)
Склонение роженицы к каким-то действиям просто потому, что доуле эти действия кажутся предпочтительнее
Принятие на себя обязанностей партнёра
Приём родов
Коммуникация с медицинским персоналом вместо женщины и ее партнера.
Что говорит о доулах доказательная медицина?
В 2017 году Bohren и соавторы опубликовали последний вариант кокрейновского обзора (Cochrane review) об использовании непрерывной поддержки женщины в родах. В целом женщины, получавшие непрерывную поддержку, с большей вероятностью имели спонтанные вагинальные роды, и с меньшей вероятностью нуждались в обезболивающих препаратах, эпидуральной анестезии, реже рожали с помощью наложения щипцов и применения вакуум-экстратора, а также кесарева сечения; реже имели такие женщины и негативные впечатления о родах. Также продолжительность их родов была в среднем на 40 минут короче, а их дети реже получали низкие оценки по шкале Апгар. Чуть меньше свидетельств о том, что доульская поддержка снижает вероятность послеродовой депрессии. Нет данных о каких-либо негативных последствиях непрерывного сопровождения в родах.
Результаты исследования означают, что если роженица получает непрерывную поддержку (то есть с ней всё время кто-то находится), то и для матери, и для ребёнка со статистически большей вероятностью исход родов будет более благоприятным!
Самые лучшие результаты дала непрерывная поддержка доулы — женщины, которая НЕ ЯВЛЯЛАСЬ сотрудником госпиталя и также НЕ БЫЛА знакомой роженицы. В целом, исследователи обнаружили, что у женщин, получивших непрерывную поддержку в родах:
на 25% снижается риск кесарева сечения; больше всего снижает вероятность кесарева сечения доульское сопровождение (на 39%)*
на 8% повышается вероятность спонтанных вагинальных родов; больше всего повышает эту вероятность доульское сопровождение (на15%)*
на 10% снижается использование обезболивающих препаратов, независимо от того, кто сопровождает роды
роды укорачиваются в среднем на 41 минуту; нет сведений о том, кто именно оказывает поддержку
на 38% снижается риск для ребёнка получить низкие оценки по шкале Апгар; нет сведений о том, кто именно оказывает поддержку
на 31% снижается риск неудовлетворённости родами; лучше всего этот риск снижается при поддержке доулы или знакомыми женщины, но не сотрудниками госпиталя.
Уровень перевода детей в отделение неонатологии у женщин, рожавших с сопровождением, и у женщин, получавший обычный уход, не отличался. Уровень использования питоцина в обеих группах (с поддержкой и без) не различался, но прослеживался рост назначения питоцина при поддержке, оказываемой медперсоналом, по сравнению с группой, где поддержку оказывали доулы. .
Почему доулы так эффективны?
Есть несколько причин, по которым, как мы думаем, доульская поддержка столь эффективна. Первая причина это так называемая теория «неблагоприятной среды”. В большинстве развитых стран с тех пор, как роды из домашних стали больничными, роженицы часто попадают в рутину больничных процедур, становятся объектом большого количества вмешательств, находятся в окружении незнакомых им людей, сталкиваются с отсутствием личного пространства, также в медицинском учреждении обычно яркое освещение и практически обязательное наличие инъекций.
Большинство из нас в таких условиях будут испытывать дискомфорт, даже находясь в своей самой лучшей форме. Роженица же должна находиться в этих неблагоприятных условиях, сама будучи в очень ранимом состоянии. Эти неблагоприятные условия могут замедлить роды и снизить у роженицы уверенность в себе. Считается, что доула является «буфером» между женщиной и неблагоприятной средой, обеспечивая непрерывную поддержку и сопровождение, которые повышают самооценку матери.
Вторая причина эффективности доул в том, что дoулы являются обезболивающим сами по себе. Роженицы, получающие непрерывную поддержку, реже нуждаются в эпидуральной анестезии и других видах обезболивания. Предполагается, что такая сниженная потребность в обезболивании связана с тем, что в присутствии доулы роженицы меньше ощущают боль. Дополнительным преимуществом родов без анестезии является то, что роженица также избегает многих медицинских вмешательств, которые часто проводятся вместе с эпидуральной анестезией, включая стимуляцию родовой деятельности питоцином, непрерывную КТГ и дальнейшим возможным каскадом вмешательств..
Третьей причиной эффективности доул становится связь, возникающая между роженицей и доулой, которая может привести к повышению уровня окситоцина — гормона, который и отвечает за родовые схватки. Эту теорию предложила доктор Эми Джиллилэнд (Amy Gilliland) в своём исследовании эффективной поддержки в родах, проведённом в 2010 году. В личной переписке автора с доктором Джиллилэнд последняя написалa: «Я уверена, что Эффект Доулы обусловлен привязанностью. Когда женщина в родах чувствует себя ранимой, она формирует привязанность к значимым для неё фигурам, которые могут быть (или не быть) для неё и ранее объектами привязанности (родитель, партнёр). Когда женщина в родах формирует привязанность к доуле, опытная доула (сопроводившая 25 или более родов) откликается на это уникальным образом. Она может помочь сформироваться безопасной привязанности, успокоить будущую маму. Такое сопровождение снижает уровень гормонов стресса и стимулирует выброс окситоцина и у матери, и у доулы… С точки зрения теории, окситоцин — это гормон привязанности, выброс его происходит во время расслабляющих прикосновений и контакта «глаза в глаза»; это обычное поведение доул в родах.» (из личной переписки с доктором Эми Джиллилэнд, июль 2015 г.).
Шведская исследовательница окситоцина Кристин Унвас Моберг (Kristin Uvnas Moberg) пишет, что доула увеличивает выброс окситоцина, и это снижает стрессовые состояния, страх, тревожность, одновременно повышает силу и эффективность родовых схваток. Также успокаивающее присутствие доулы повышает уровень собственных гормонов матери, снижающих болевые ощущения (бета-эндорфинов), и это облегчает проживание родов (Uvnas Moberg, 2014).
Учитывая все эти преимущества и отсутствие очевидного риска, медицинским организациям стоит разработать программы по интеграции доул и родильной команды в роддоме, для обеспечения непрерывной эмоциональной поддержки рожениц.
Мнение ВОЗ о доулах
15 февраля 2018 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила новые рекомендации в целях установления глобальных стандартов на оказание медицинской помощи здоровым беременным женщинам и уменьшение числа излишних медицинских вмешательств. Одна из них касается непрерывной поддержки во время родов: рекомендуется присутствие партнера по выбору женщины во время схваток и родов. Партнером может быть любой человек по выбору женщины: супруг, член семьи или социального круга женщины, подруга или доула (женщина, прошедшая обучение для поддержки в родах, и которая не является частью медицинского персонала).
В России же, реализация право женщины на непрерывную поддержку в родах по факту остается на усмотрение руководства роддома. На сегодняшний день в регионах это право практически не реализуется и сопровождение в родах запрещается внутренними правилами роддома.
Доулы и послеродовая депрессия
Еще в 1999 году был выпущен обзор, в котором рассматривались 12 исследований, посвященных доульской поддержке во время родов и ее влиянии на течение родов и послеродового периода. В 8 из 12 исследований было выявлено, что доульская поддержка во время родов снижает показатели тревожности в послеродовом периоде, увеличивает удовлетворенность родами, а также положительно влияет на начало грудного вскармливания. Более поздние преимущества после родов включают снижение симптомов депрессии, улучшение самооценки, большую частоту исключительно грудного вскармливания и повышенную чувствительность матери к потребностям ее ребенка. Результаты этих 12 исследований убедительно свидетельствуют о том, что доульская поддержка является важным компонентом родов. В случае реорганизации текущей практики родов постоянная эмоциональная и физическая поддержка во время родов станет доступна каждой женщине.
Доулы, преждевременные роды, кс и перинатальные утраты.
Нет достоверных способов предугадать исход родов со стопроцентной гарантией. Так как доула оказывает непрерывную поддержку это означает, что любой опыт и исход родов будет разделен вместе с женщиной.
Женщины, чьи роды начались преждевременно, чей ребенок нуждался в реанимации и было раннее разлучение, чьи роды окончились операцией - повышенная группа риска. Ведь эти женщины столкнулись с тяжелым событием. Событие, которое проживается изолированно, слишко быстро разворачивается и угрожает жизни, с большей вероятностью, может нанести психологическую травму и повлиять на дальнейший опыт материнства.
Отдельное внимание заслуживают “тихие” роды, в которых женщина переживает рождение и смерть, одновременно. В столь уязвимый момент, женщина нуждается в квалифицированной поддержке, ведь любое неосторожно сказанное слово или действие, может дополнительно ранить. Часто медицинский персонал не обучен вести подобные роды с психологической стороны. Доула же, напротив, обучена навыкам поддерживающего общения, информированная о потребностях в кризисной ситуации, а также о способах организации организации родов с перинатальной потерей.
Своим присутствием и способностью оказывать эмоциональную поддержку доула способна снизить (но не исключить) тяжесть переживаний, а значит и риск понести травматическое бремя дальше.
О разнице между штатной и независимой доулой.
Есть исследования, которые показывают, что существует разница между поддержкой независимой доулы и доулы, которая является штатным сотрудником роддома. Эффективность поддержки независимой доулы, ведущей частную практику выше в сравнении со штатной доулой. Это обусловлено тем, что сотрудники роддома связаны формальными инструкциями и неформальной политикой медицинского учреждения. А это значит, что штатная доула будет действовать, в первую очередь, в интересах руководства медицинского учреждения. В то время, как независимая доула руководствуется исключительно интересами женщины и ее партнера.
Независимая доула руководствуется интересами женщины и несет перед ней ответственность в рамках договорных отношений.
Доула не обладает медицинским образованием и не совершает никаких медицинских манипуляций.
Кроме того, один из главных принципов работы Доулы - безоценочное присутствие. Безоценочное означает, что Доула не оценивает состояние женщины и ребенка, не оценивает правильность выборов женщины, а также правильность действий медицинского персонала. Доула поддерживает, но не вмешивается в процесс родов. Это не входит в компетенции Доулы. Доула разделяет опыт женщины, каким бы он не был.
Акушерская же обязанность напротив - оценивать состояние женщины и ребенка, вмешиваться, если того требует акушерская ситуация и совершать медицинские манипуляции для обеспечения безопасности течения родов.
Обычно в роддоме большой поток рожениц. На одну акушерку могут приходится 10-15 родов за смену. У медицинского персонала не хватает ресурса и времени на оказание индивидуальной поддержки. Врач или акушерка могут быть вежливыми, но не могут устанавливать эмпатическую связь с пациентом, иначе не смогут оказать медицинскую помощь и в случае необходимости действовать быстро и решительно.
Акушерка может быть бережной, однако она не заменяет Доулы. Как и Доула не может заменить Акушерку в родах.
Доула и/или партнер?
Бывает так, что партнеры заходя в роды имеют смутное представление о своих ролях и нереалистичные ожидания друг от друга. Это может серьезно сказаться на дальнейших отношениях такой пары. Женщина может ожидать от мужчины, что он будет ее поддерживать, быть ее акушеркой, доулой, что он спасет ее от врача или от боли и тд. Мужчина может иметь свои ожидания от родов и столкнуться с сложными чувствами, как своими и своей супруги.
Мужчина имеет право на свой процесс (падать в обморок, радоваться, плакать, пугаться и тд). Он имеет право на свои чувства и скорее всего он будет их проживать. Ведь он становится отцом.
Доула - это профессиональная помощница. Это значит, что Доула не размещает свои чувства в родах женщины. Да, чувства могут возникать разные, но Доула дает им место на супервизии или в психотерапии, но не в родах. Доула обучена оказывать психо-эмоциональную поддержку женщине и партнеру, она компетентна в вопросах родовспоможения и информирована об особенностях течения родов.
Это отличает профессиональную поддержку от поддержки партнера, который не должен быть профессионалом. Мужчина в родах должен быть мужчиной.
Доула не психолог.
Доула не терапевтирует, не диагностирует, не лечит, не проводит интервенций. Она оказывает практическую поддержку в моменте родов. И если видит (или к ней обращаются), что существует более глубокая проблема психологического характера, Доула может направить к смежным специалистам (психологу, психиатру). Так же, как и психолог не будет оказывать физическую и бытовую поддержку, лекбез в позах, массаже, дыхании и тд.
Лучше, если каждый в команде сопровождения будет ясно и четко осознавать свою роль, обязанности и границы компетенций. Тогда это будет действительно командная работа.
Доула и смежные области.
Доулы достаточно часто получают психологическое образование, чтобы лучше понимать природу чувств и психические процессы, которые проходит женщина в родах. Однако, стоит разделять эти практики.
Достаточно часто Доулы получают квалификацию и совмещают сопровождение родов с консультированием по грудному вскармливанию, консультации по сну, послеродовому восстановлению, ведением дородовой подготовки и курсов для беременных, что делает Доулу специалистом, сопровождающим семью до, во время и после родов.
Еще немного о долах: Профессиональная Доула имеет специальное (не медицинское) образование, обладает специальными навыками для обеспечения квалифицированной поддержки женщины и ее партнёра. Доула руководствуется этическим кодексом и соблюдает границы компетенции.
Доулы сопровождают тихие Роды (перинатальные потери), паллиативные беременности и роды, нейроотличных женщин.
Доульская поддержка соответствует модели био-психо-социального подхода.
Доула - это профессия, которая может значительным образом повлиять на систему родовспоможения.
***Материалы любезно предоставлены Институтом перинатальной поддержки “DoulaLink” и подготовлены профессиональной доулой, психологом, телесным терапевтом Лаллой Алиевой.